Druki do pobrania

Dla wszystkich pacjentów

Wniosek o wydanie skierowania

Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie

Skierowanie do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego

Karta oceny świadczeniobiorcy

Oświadczenie opiekuna prawnego/faktycznego lub innego przedstawiciela pacjenta

Wyjaśnienie podstawowych pojęć

Oświadczenie o upoważnieniu lub braku upoważnienia dostępu do dokumentacji medycznej 

Zgoda na publikację wizerunku

Zgoda na umieszczanie danych osobowych na prywatnym sprzęcie

Oświadczenia

Klauzula informacyjna dla pacjentów i ich opiekunów

Dla osób żywionych pozajelitowo lub dojelitowo
i ocenionych wg skali Glasgow na 8 lub mniej punktów:

Skala Glasgow

Karta kwalifikacji dorosłych do żywienia pozajelitowego i dojelitowego

Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywiania 

Wypełnia lekarz, jeśli pacjent wymaga żywienia pozajelitowego lub dojelitowego.


OPIEKA DŁUGOTERMINOWA DOMOWA

Skierowanie do opieki długoterminowej domowej

_Skierowanie_do_objecia_dlugoterminową_opieką_pielegniarską

Skala Barthel do opieki długoterminowej domowej
KARTA-OCENY-ŚWIADCZENIOBIORCY-skala-Barthel

Z wnioskiem o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczego występuje do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorca.

Należy złożyć następujące dokumenty:
a) wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczego, wniosek wraz z wymienionymi poniżej dokumentami składa do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorca,
b) wywiad pielęgniarski – wypełnia pielęgniarka (zgodnie z ww. rozporządzeniem) i zaświadczenie lekarskie – wypełnia lekarz (zgodnie z ww. rozporządzeniem),
c) skierowanie do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego – wypełnia lekarz (zgodnie z ww. rozporządzeniem),
d) karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego (ocena wg skali Barthel) – wypełnia pielęgniarka oraz lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (do przyjęcia do zakładu kwalifikuje się pacjent, który uzyskał od 0 do 40 pkt),

Pozostałe dokumenty powyżej wypełnia pacjent lub opiekun prawny. 

Skierowanie do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego, dokumenty wypełnione przez lekarza i pielęgniarkę, zgody i oświadczenia, karty leczenia szpitalnego i dokumenty stwierdzające wysokość dochodu świadczeniobiorcy (decyzja o wysokości emerytury, renty, zasiłku stałego itp.) – należy złożyć lub przesłać na adres zakładu:
Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy, ul. Dekutowskiego 20 39-400 Tarnobrzeg

O terminie przyjęcia do zakładu informujemy telefonicznie. Jeżeli osoba nie może być przyjęta z powodu braku miejsc, zostaje wpisana na listę osób oczekujących prowadzoną przez zakład.

Opłata miesięczna na pokrycie kosztów zakwaterowania i wyżywienia w Zakładzie, określa art.18 ustawy 1 z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , która mówi iż:

– wysokość opłaty maksymalnie wynosi 250 % najniższej emerytury,
– i opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu pacjenta.

Pacjent przy przyjęciu powinien posiadać:
– dowód osobisty,
– legitymację ubezpieczenia zdrowotnego (legitymacja emeryta, rencisty),
– mydło, szampon, pastę i szczoteczkę do zębów, kubek na protezę (jeżeli pacjent posiada protezę), grzebień, chusteczki higieniczne, przybory do golenia, 2 gąbki do mycia,
– piżamę (2 pary), kapcie, ręczniki – 3 sztuki, w tym 1 duży, wygodne ubranie dzienne, np. dresy, spodnie, bluza (2 zmiany).

Informacji na temat sposobu i trybu kierowania pacjentów udzielamy telefoniczne – tel. (15) 823- 64-96 oraz (15) 822 73 55 wew.19